南非醫(yī)療保障體系的考察報告
來源：絲路印象
2024-07-19 17:33:26
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一、南非醫(yī)療保障體系基本情況介紹
(一)總體情況
南非人口4690萬，其中黑人占79%，白人占8.7%，其他有色人種和亞洲人占11.7%。南非貧富差距懸殊，種族間收入差距明顯，呈現(xiàn)二元化的經(jīng)濟和社會結(jié)構(gòu)。南非人均GDP約為3000美元，與我國相近；從醫(yī)療資源上看，每萬人的病床數(shù)，南非為28，我國為22；每萬人的醫(yī)生數(shù)，南非為8，我國為14，大體接近。
南非在1994年取消種族隔離政策后，逐步改革形成了現(xiàn)在的醫(yī)療保障體系。政府對全體國民提供收費低廉的公立醫(yī)療服務(wù)，同時允許建立私營醫(yī)療保險計劃，能夠承擔(dān)較為昂貴私立醫(yī)院服務(wù)。在所有醫(yī)療花費中，政府公共財政支付約占42%，病人自付約占10%，私營醫(yī)療保險計劃支付約占45%，其他支付約占3%；我國的政府公共財政支付約占39%，病人自付約占52%，商業(yè)健康保險支付約占4%，其他支付約占5%。相比之下，南非和我國在政府公共財政支出的比例上差不多，但是南非是由私營醫(yī)療保險計劃承擔(dān)剩下的大部分醫(yī)療花費，病人支付比例不高，而我國商業(yè)健康保險只承擔(dān)了很小比例的花費，主要依靠病人自掏腰包解決醫(yī)療花費。
目前，南非政府也在研究建立全民醫(yī)療保險計劃，按照個人薪金收取專門的醫(yī)保稅，建立醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一向公立和私立醫(yī)院付費。但是由于測算的醫(yī)保費率很高，醫(yī)療資源也不夠，各方爭議非常大。
(二)南非公立醫(yī)療服務(wù)
南非公立醫(yī)院向全體國民提供收費低廉的醫(yī)療服務(wù)，對低收入者甚至免費，公立醫(yī)院的醫(yī)療花費主要由政府公共財政支持，南非沒有專門的醫(yī)療保險稅，財政部從一般性稅收收入中撥付醫(yī)療費用給各個省，再撥付給各公立醫(yī)院和公立醫(yī)務(wù)所。南非通過公立醫(yī)院體系基本實現(xiàn)了公共醫(yī)療衛(wèi)生的全覆蓋，除掉參加私營醫(yī)療保險計劃的人口，南非大約有5/6的人口依賴公立醫(yī)療服務(wù)。但是由于政府管理缺乏效率，公立醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量較差，也難以吸引醫(yī)生和專家，公立醫(yī)院每一千病人的普通醫(yī)生數(shù)量只有私立醫(yī)院的1/16，?？漆t(yī)生更是只有私立醫(yī)院的1/23。
(三)私營醫(yī)療保險計劃
1998年，南非通過了新的醫(yī)療保障計劃法案，允許設(shè)立私營醫(yī)療保險計劃，個人可以自愿參加，個人和雇主可以分擔(dān)參保費用，政府允許部分參保費用稅前扣除。私營醫(yī)療保險計劃必須是非盈利性質(zhì)的，每年的結(jié)余留存在計劃中，實質(zhì)上就是互助型商業(yè)醫(yī)療保險計劃但是私營醫(yī)療保險計劃可以聘請市場機構(gòu)負責(zé)管理計劃(計劃管理者，或者第三方管理者TPA)，也可以聘請管理式醫(yī)療組織負責(zé)控制醫(yī)療費用風(fēng)險，還可以聘請經(jīng)紀人來推銷計劃，這些市場化機構(gòu)都是盈利性的，收取管理費用。計劃一般向參保人提供私立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)較好。截止2008年第二季度，南非大約有112個私營醫(yī)療保險計劃，提供約392種保險方案。目前，南非有約1/6的人口參加了私營醫(yī)療保險計劃。
南非政府專門設(shè)立了醫(yī)療保險計劃委員會負責(zé)對私營醫(yī)療保險計劃進行監(jiān)管。該委員會隸屬于衛(wèi)生部，負責(zé)計劃的準入、服務(wù)標準和償付能力監(jiān)管，也負責(zé)對跟計劃合作的計劃管理者、管理式醫(yī)療組織進行監(jiān)管。其對計劃的基本要求是：第一，大眾可自由參加；第二，禁止根據(jù)風(fēng)險分類區(qū)分參保人，即禁止根據(jù)年齡、醫(yī)療史和健康狀況對參保人進行核保和區(qū)別定價；第三，必須包含最低醫(yī)療保障服務(wù)；第四，良好的內(nèi)控和治理機構(gòu)。
概括起來，南非私營醫(yī)療保險計劃就是政府監(jiān)管、市場運作、購買專業(yè)管理服務(wù)的互助型醫(yī)療保險。
(四)醫(yī)療保險計劃的專業(yè)化管理
南非允許私營醫(yī)療保險計劃外包購買市場化的管理服務(wù)，并通過專業(yè)分工和市場競爭，提高管理服務(wù)的專業(yè)化水平和控制風(fēng)險的能力。
比如，南非DiscoveryHealth公司，為了解決醫(yī)療費用風(fēng)險的控制這一世界性難題——即所有參保者都希望多花醫(yī)療費，而計劃管理者必須控制費用以保證計劃的可持續(xù)性——整合了醫(yī)療、精算、運營管理和技術(shù)的專業(yè)力量，開發(fā)出以客戶為導(dǎo)向的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和專門的風(fēng)險管理工具，并創(chuàng)造出一套精細化的客戶服務(wù)滿足客戶不同的需求。
在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上，DiscoveryHealth區(qū)分醫(yī)療發(fā)生的頻率和費用高低，構(gòu)建了三層產(chǎn)品體系。對絕大部分健康的客戶，公司吸引他們加入名為Vitality的俱樂部，鼓勵鍛煉身體、戒煙戒酒、保持健康生活方式，并給予相應(yīng)的獎勵，以此促進整個客戶群體的健康，預(yù)防疾?。粚ΤＲ?guī)性的小病，由于道德風(fēng)險相對較高，公司使用客戶的醫(yī)療儲蓄賬戶進行支付，引導(dǎo)客戶主動控制費用；對花費巨大的重大疾病，由于發(fā)病率相對較低，客戶道德風(fēng)險也較低，公司就盡可能提供最好的醫(yī)療。
在風(fēng)險管理工具上，DiscoveryHealth建立了強大的數(shù)據(jù)庫，建設(shè)了功能全面的名為HALO的專門風(fēng)險管理系統(tǒng)，可以對醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、病人、產(chǎn)品進行精細管理，分析比較費用，控制不必要的醫(yī)療花費，防范道德風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量；并以這些分析結(jié)果跟醫(yī)院、醫(yī)生談判，獲取更低的醫(yī)療服務(wù)報價，進而降低醫(yī)療花費。DiscoveryHealth還建立了專業(yè)的服務(wù)評價和管理體系，保證向每一個客戶提供最方便最有效的服務(wù)體驗。
憑借上述專業(yè)管理能力，DiscoveryHealth成為南非最大的私營醫(yī)療保險管理者，占據(jù)了私營醫(yī)療保險計劃44%的市場，同時收取的保費比行業(yè)平均水平低10%。
二、南非醫(yī)療保障體系的特點
第一，南非設(shè)立私營醫(yī)療保險計劃，不僅滿足了相對高端的1/6人群的醫(yī)療服務(wù)需求，也分流了公立醫(yī)院的壓力，使國家可以提供更多的醫(yī)療資源給剩下的5/6人群，從而提高了全體國民的醫(yī)療保障水平。
第二，私營醫(yī)療保障計劃實行“管辦分離”，政府負責(zé)監(jiān)管，醫(yī)療保險計劃實行市場化運作，由商業(yè)機構(gòu)負責(zé)管理，提高了整個計劃的效率。
第三，專業(yè)化管理水平很高。市場競爭提升了醫(yī)療保障計劃的專業(yè)化管理水平，可以有效控制醫(yī)療風(fēng)險，提升醫(yī)療服務(wù)水平。
三、幾點啟示
第一，醫(yī)療保障體系建設(shè)是關(guān)系全體人民福祉的戰(zhàn)略任務(wù)。商業(yè)健康保險必須定位于服務(wù)整個醫(yī)療保障體系建設(shè)。對比南非，我國商業(yè)健康保險在醫(yī)療花費中的支付比例很低，還有很大的發(fā)展空間。
第二，醫(yī)療保障體系在注重普及性和全覆蓋的同時，也應(yīng)關(guān)注滿足不同層次人們的醫(yī)療需求。商業(yè)健康保險機構(gòu)在滿足個性化服務(wù)方面具有自身的優(yōu)勢。
第三，醫(yī)療保障體系必須具備強大的專業(yè)化管理能力，才能保證可持續(xù)和有效率運行。引入市場機制是提高專業(yè)化管理能力的有效手段。南非私營醫(yī)療保險計劃對醫(yī)療風(fēng)險的成功管理，是在市場化運作、專業(yè)化分工和激烈競爭的機制土壤中成長起來的。我國健康保險行業(yè)應(yīng)該在改善醫(yī)療保障體系運行機制、提高運行效率方面發(fā)揮積極作用。
第四，中國健康保險必須堅持專業(yè)化發(fā)展道路，踏踏實實提升風(fēng)險管理水平。只有具備強大的數(shù)據(jù)分析、產(chǎn)品開發(fā)、醫(yī)療管理、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)維護、IT系統(tǒng)、客戶服務(wù)能力，才能管理好醫(yī)療風(fēng)險，才能體現(xiàn)出商業(yè)機構(gòu)在專業(yè)、服務(wù)和效率上的優(yōu)勢，中國健康保險才能實現(xiàn)可持續(xù)的發(fā)展，才能在中國醫(yī)療保障體系中發(fā)揮出應(yīng)有的重要作用。
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(一)總體情況
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南非在1994年取消種族隔離政策后，逐步改革形成了現(xiàn)在的醫(yī)療保障體系。政府對全體國民提供收費低廉的公立醫(yī)療服務(wù)，同時允許建立私營醫(yī)療保險計劃，能夠承擔(dān)較為昂貴私立醫(yī)院服務(wù)。在所有醫(yī)療花費中，政府公共財政支付約占42%，病人自付約占10%，私營醫(yī)療保險計劃支付約占45%，其他支付約占3%；我國的政府公共財政支付約占39%，病人自付約占52%，商業(yè)健康保險支付約占4%，其他支付約占5%。相比之下，南非和我國在政府公共財政支出的比例上差不多，但是南非是由私營醫(yī)療保險計劃承擔(dān)剩下的大部分醫(yī)療花費，病人支付比例不高，而我國商業(yè)健康保險只承擔(dān)了很小比例的花費，主要依靠病人自掏腰包解決醫(yī)療花費。
目前，南非政府也在研究建立全民醫(yī)療保險計劃，按照個人薪金收取專門的醫(yī)保稅，建立醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一向公立和私立醫(yī)院付費。但是由于測算的醫(yī)保費率很高，醫(yī)療資源也不夠，各方爭議非常大。
(二)南非公立醫(yī)療服務(wù)
南非公立醫(yī)院向全體國民提供收費低廉的醫(yī)療服務(wù)，對低收入者甚至免費，公立醫(yī)院的醫(yī)療花費主要由政府公共財政支持，南非沒有專門的醫(yī)療保險稅，財政部從一般性稅收收入中撥付醫(yī)療費用給各個省，再撥付給各公立醫(yī)院和公立醫(yī)務(wù)所。南非通過公立醫(yī)院體系基本實現(xiàn)了公共醫(yī)療衛(wèi)生的全覆蓋，除掉參加私營醫(yī)療保險計劃的人口，南非大約有5/6的人口依賴公立醫(yī)療服務(wù)。但是由于政府管理缺乏效率，公立醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量較差，也難以吸引醫(yī)生和專家，公立醫(yī)院每一千病人的普通醫(yī)生數(shù)量只有私立醫(yī)院的1/16，?？漆t(yī)生更是只有私立醫(yī)院的1/23。
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南非政府專門設(shè)立了醫(yī)療保險計劃委員會負責(zé)對私營醫(yī)療保險計劃進行監(jiān)管。該委員會隸屬于衛(wèi)生部，負責(zé)計劃的準入、服務(wù)標準和償付能力監(jiān)管，也負責(zé)對跟計劃合作的計劃管理者、管理式醫(yī)療組織進行監(jiān)管。其對計劃的基本要求是：第一，大眾可自由參加；第二，禁止根據(jù)風(fēng)險分類區(qū)分參保人，即禁止根據(jù)年齡、醫(yī)療史和健康狀況對參保人進行核保和區(qū)別定價；第三，必須包含最低醫(yī)療保障服務(wù)；第四，良好的內(nèi)控和治理機構(gòu)。
概括起來，南非私營醫(yī)療保險計劃就是政府監(jiān)管、市場運作、購買專業(yè)管理服務(wù)的互助型醫(yī)療保險。
(四)醫(yī)療保險計劃的專業(yè)化管理
南非允許私營醫(yī)療保險計劃外包購買市場化的管理服務(wù)，并通過專業(yè)分工和市場競爭，提高管理服務(wù)的專業(yè)化水平和控制風(fēng)險的能力。
比如，南非DiscoveryHealth公司，為了解決醫(yī)療費用風(fēng)險的控制這一世界性難題——即所有參保者都希望多花醫(yī)療費，而計劃管理者必須控制費用以保證計劃的可持續(xù)性——整合了醫(yī)療、精算、運營管理和技術(shù)的專業(yè)力量，開發(fā)出以客戶為導(dǎo)向的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和專門的風(fēng)險管理工具，并創(chuàng)造出一套精細化的客戶服務(wù)滿足客戶不同的需求。
在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上，DiscoveryHealth區(qū)分醫(yī)療發(fā)生的頻率和費用高低，構(gòu)建了三層產(chǎn)品體系。對絕大部分健康的客戶，公司吸引他們加入名為Vitality的俱樂部，鼓勵鍛煉身體、戒煙戒酒、保持健康生活方式，并給予相應(yīng)的獎勵，以此促進整個客戶群體的健康，預(yù)防疾?。粚ΤＲ?guī)性的小病，由于道德風(fēng)險相對較高，公司使用客戶的醫(yī)療儲蓄賬戶進行支付，引導(dǎo)客戶主動控制費用；對花費巨大的重大疾病，由于發(fā)病率相對較低，客戶道德風(fēng)險也較低，公司就盡可能提供最好的醫(yī)療。
在風(fēng)險管理工具上，DiscoveryHealth建立了強大的數(shù)據(jù)庫，建設(shè)了功能全面的名為HALO的專門風(fēng)險管理系統(tǒng)，可以對醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、病人、產(chǎn)品進行精細管理，分析比較費用，控制不必要的醫(yī)療花費，防范道德風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量；并以這些分析結(jié)果跟醫(yī)院、醫(yī)生談判，獲取更低的醫(yī)療服務(wù)報價，進而降低醫(yī)療花費。DiscoveryHealth還建立了專業(yè)的服務(wù)評價和管理體系，保證向每一個客戶提供最方便最有效的服務(wù)體驗。
憑借上述專業(yè)管理能力，DiscoveryHealth成為南非最大的私營醫(yī)療保險管理者，占據(jù)了私營醫(yī)療保險計劃44%的市場，同時收取的保費比行業(yè)平均水平低10%。
二、南非醫(yī)療保障體系的特點
第一，南非設(shè)立私營醫(yī)療保險計劃，不僅滿足了相對高端的1/6人群的醫(yī)療服務(wù)需求，也分流了公立醫(yī)院的壓力，使國家可以提供更多的醫(yī)療資源給剩下的5/6人群，從而提高了全體國民的醫(yī)療保障水平。
第二，私營醫(yī)療保障計劃實行“管辦分離”，政府負責(zé)監(jiān)管，醫(yī)療保險計劃實行市場化運作，由商業(yè)機構(gòu)負責(zé)管理，提高了整個計劃的效率。
第三，專業(yè)化管理水平很高。市場競爭提升了醫(yī)療保障計劃的專業(yè)化管理水平，可以有效控制醫(yī)療風(fēng)險，提升醫(yī)療服務(wù)水平。
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第四，中國健康保險必須堅持專業(yè)化發(fā)展道路，踏踏實實提升風(fēng)險管理水平。只有具備強大的數(shù)據(jù)分析、產(chǎn)品開發(fā)、醫(yī)療管理、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)維護、IT系統(tǒng)、客戶服務(wù)能力，才能管理好醫(yī)療風(fēng)險，才能體現(xiàn)出商業(yè)機構(gòu)在專業(yè)、服務(wù)和效率上的優(yōu)勢，中國健康保險才能實現(xiàn)可持續(xù)的發(fā)展，才能在中國醫(yī)療保障體系中發(fā)揮出應(yīng)有的重要作用。
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報告頁數(shù)：128頁
圖表數(shù)：71
報告類別：前景預(yù)測報告
最后修訂：2025.01
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報告頁數(shù)：137頁
圖表數(shù)：109
報告類別：前景預(yù)測報告
最后修訂：2025.01
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