澳大利亞農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)概況
來源：絲路印象
2024-07-19 17:33:26
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享有可能達到的最高健康水平是一項基本人權(quán)，政府有義務(wù)保證民眾在需求時有機會獲得足夠的、適當?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在澳大利亞，初級衛(wèi)生保健(PHC，Primary health care)已經(jīng)在民眾中健康公平性的實現(xiàn)上發(fā)揮了重要作用。通過初級衛(wèi)生保健政策提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性與公平性顯得尤為重要。在澳大利亞，無論是國家醫(yī)療委員會改革議程的報告或國家初級衛(wèi)生保健策略的制定都將公平性和可及性視為改進的優(yōu)先領(lǐng)域。
1 澳大利亞農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性影響因素分析
1.1 可用性 “可用性”是指初級衛(wèi)生保健服務(wù)的量、設(shè)施類型與人口保健需求間的相關(guān)程度。政策制定者必須確定農(nóng)村和邊遠地區(qū)人口的健康需求，設(shè)計初級衛(wèi)生保健體系如何最好地對需求的作出反應(yīng)，及那些核心服務(wù)可以滿足這些需求。由于可能存在健康專家慢性供應(yīng)不足的情況，農(nóng)村和偏遠地區(qū)的居民受“可用性”維度影響的敏感性更為顯著。這種效應(yīng)也受到與城市人口相比更為復雜的農(nóng)村人口初級衛(wèi)生保健需求影響。
1.2 地理因素 地理因素在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性中指群體超越其位置距離獲得服務(wù)的能力和易用性。由兩個關(guān)鍵要素組成：地理距離的鄰近性和流動性。多數(shù)地理隔離對人口的影響是顯著的，特別是在處理人口稀疏和勞動力分布不均時最為明顯。地理障礙對于缺乏個人移動性(如交通運輸或其他技術(shù)手段)的患者而言也是可及性的關(guān)鍵問題。澳大利亞的初級衛(wèi)生保健服務(wù)越來越多地為農(nóng)村和偏遠地區(qū)提供了替代模型政策，來克服距離和缺乏本地服務(wù)的問題。包括飛進飛出(fly—in fly—out)、中心輻射的護理模式(huband—spoke models of care)和遠程醫(yī)療。但是在政策制定時仍存在重大的挑戰(zhàn)，即確定哪些服務(wù)最好提供本地服務(wù)，哪些可以通過遠程醫(yī)療或類似的方式提供。
1.3 經(jīng)濟承受能力 經(jīng)濟承受能力是指患者支付自己需求的醫(yī)療總費用的能力，包括預付款和間成本。間接成本包括患病過程中工作能力的減退、病假等損失的工資、機會，不合理或過多的交通費用、等待時間等成本。經(jīng)濟承受能力對部分患者來說是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的一個重要障礙，用有限的資源負擔初級衛(wèi)生保健的成本。在澳大利亞，弱勢群體包括沒有醫(yī)療保險的個人、需要頻繁和復雜的初級衛(wèi)生保健服務(wù)磋商的患者、需要初級衛(wèi)生保健服務(wù)沒有醫(yī)保報銷的患者、需要昂貴的或多種藥物的患者、艾滋病患者、需要支付高額的前期費用的患者、孤立的必須長途跋涉才能獲得衛(wèi)生服務(wù)的患者、土著澳大利亞人。農(nóng)村人口生活貧窮，衛(wèi)生資源少，相比城市人群面臨更高的自付費用和較差的健康狀況，對初級衛(wèi)生保健政策設(shè)計考慮其經(jīng)濟承受能力特別重要。
1.4 及時性 及時性涉及在時間框架內(nèi)在何種程度上尋求、提供和接受初級衛(wèi)生保健服務(wù)是實現(xiàn)患者健康最佳結(jié)果，是指相對于迫切需要的初級衛(wèi)生保健，衛(wèi)生保健提供者和醫(yī)療保健消費者之間的時間間隔程度。及時性維度主要考慮哪些人群需要周期性的初級衛(wèi)生保健服務(wù)；哪些最迫切地需要初級衛(wèi)生服務(wù)；哪些更可能面臨接受治療的時間延遲，包括農(nóng)村和偏遠地區(qū)的人群可能由于交通造成延誤時間的發(fā)生等問題[9]。
1.5 可接受性 可接受性涉及患者對其自身健康情況和醫(yī)療服務(wù)提供者特點(如年齡、性別、宗教、種族、文化)的態(tài)度和信念。這些態(tài)度和信念與患者的社會背景和文化背景有緊密的聯(lián)系，農(nóng)村與城市的患者有明顯不同。此外，可接受性也包括醫(yī)療服務(wù)提供者對客戶健康和個人特征的態(tài)度。社會和文化態(tài)度體現(xiàn)在不同層次衛(wèi)生系統(tǒng)的臨床醫(yī)生，或衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生系統(tǒng)的組織方式，患者對初級衛(wèi)生系統(tǒng)的排斥或接受程度。初級衛(wèi)生系統(tǒng)滿足患者社會文化需求的程度是政策制定者需要解決的一個關(guān)鍵問題。通?？山邮苄允欠浅Ｖ匾模l(wèi)生服務(wù)供應(yīng)商和消費者之間的信念和態(tài)度可能由于不同的種族，文化或宗教背景有很大差距。有時，患者缺乏可選擇的醫(yī)生，例如，患者強烈希望女性醫(yī)生為其診療，但只有男性醫(yī)生可用?？山邮苄詫Π拇罄麃喭林?、農(nóng)村和偏遠地區(qū)的患者更為重要，因為醫(yī)療資源的選擇有限，農(nóng)村和偏遠地區(qū)的初級衛(wèi)生保健醫(yī)生是海外培訓醫(yī)生的比例更高[10]。
1.6 衛(wèi)生保健意識 衛(wèi)生保健意識是指醫(yī)療保健服務(wù)提供者與患者之間的健康和衛(wèi)生系統(tǒng)的信息溝通。特別是對缺乏健康知識、不熟悉衛(wèi)生保健系統(tǒng)能為其提供什么健康服務(wù)的患者，這種意識尤為重要。消費者初到一個地區(qū)或距離初級衛(wèi)生保健提供者距離很遠，由于認知障礙(語言、文字障礙)或其他溝通困難會很難形成相關(guān)意識。決策者要確定在何種程度上農(nóng)村和偏遠地區(qū)的消費者了解其個人健康問題及在社區(qū)內(nèi)如何通過初級衛(wèi)生服務(wù)來解決這些問題。
2 提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的政策
澳大利亞解決可用性的主要政策是初級衛(wèi)生保健體系專注于發(fā)展基礎(chǔ)設(shè)施，并擴大參與初級衛(wèi)生保健的人群，通過技術(shù)移民和提高醫(yī)學生實習人數(shù)增加衛(wèi)生人力資源。對地理障礙問題的解決主要是通過醫(yī)療資源分布、引入間歇服務(wù)替代模型，如飛進飛出服務(wù)、中心輻射的護理模式及遠程醫(yī)療計劃。主要通過醫(yī)療保險計劃(Medicare Benefits Schedule，MBS)，藥物福利計劃(Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS)和在較小程度上通過藥物和擴展醫(yī)療保險安全網(wǎng)解決醫(yī)療成本可負擔性的問題。但是國家政策的MBS報銷與患者的支付能力是有限的，而且沒有設(shè)置醫(yī)療服務(wù)價格閾值。藥物的好處是與患者支付能力掛鉤，覆蓋有限范圍的醫(yī)藥產(chǎn)品，讓患者負擔PBS以外藥品的費，患者支付成本一旦達到安全網(wǎng)閾值將給予費用補償，但農(nóng)村患者醫(yī)療的間接成本也很明顯，特別是交通費用，但這方面還沒有對應(yīng)政策。時效性是在初級衛(wèi)生保健國家政策層面公認的患者需要及時的護理和醫(yī)療建議。國家政策目標規(guī)定正常工作時間外提供及時的急救服務(wù)，個人健康服務(wù)大多依據(jù)需求的緊迫性評估來調(diào)整預約時間。此外為提高可接受性還有一些國家層面的政策，通過資助文化意識計劃，增加少數(shù)族裔衛(wèi)生資源。社區(qū)參與的結(jié)構(gòu)也被用于提高社區(qū)參與和加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可接受性，最明顯的是在土著社區(qū)的健康服務(wù)控制，其中許多都有很高的接受度。通過增強健康意識提高初級衛(wèi)生保健的政策，主要期望給患者提供更好的信息，包括全國范圍內(nèi)免費提供電話口譯服務(wù)，幫助醫(yī)生與患者協(xié)商等。
3 結(jié)語
可及性是衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)計的一個非常重要的方面，目的是確保公平足夠地提供醫(yī)療資源和適當?shù)某跫壭l(wèi)生保健。政策制定者需要認識到，可及性概念是復雜的，它代表了滿足不同需求的不同醫(yī)療服務(wù)。如何有效地為農(nóng)村和偏遠地區(qū)的患者提供初級衛(wèi)生保健并實現(xiàn)更公平的健康結(jié)果？可以依據(jù)上文提出的可及性框架來評估衛(wèi)生政策，幫助決策者保障患者權(quán)益，通過采取結(jié)構(gòu)化的手段，解決復雜問題，保證公平和合理的醫(yī)療可以為最邊緣化的群體提供系統(tǒng)的問題方法。
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1.1 可用性 “可用性”是指初級衛(wèi)生保健服務(wù)的量、設(shè)施類型與人口保健需求間的相關(guān)程度。政策制定者必須確定農(nóng)村和邊遠地區(qū)人口的健康需求，設(shè)計初級衛(wèi)生保健體系如何最好地對需求的作出反應(yīng)，及那些核心服務(wù)可以滿足這些需求。由于可能存在健康專家慢性供應(yīng)不足的情況，農(nóng)村和偏遠地區(qū)的居民受“可用性”維度影響的敏感性更為顯著。這種效應(yīng)也受到與城市人口相比更為復雜的農(nóng)村人口初級衛(wèi)生保健需求影響。
1.2 地理因素 地理因素在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性中指群體超越其位置距離獲得服務(wù)的能力和易用性。由兩個關(guān)鍵要素組成：地理距離的鄰近性和流動性。多數(shù)地理隔離對人口的影響是顯著的，特別是在處理人口稀疏和勞動力分布不均時最為明顯。地理障礙對于缺乏個人移動性(如交通運輸或其他技術(shù)手段)的患者而言也是可及性的關(guān)鍵問題。澳大利亞的初級衛(wèi)生保健服務(wù)越來越多地為農(nóng)村和偏遠地區(qū)提供了替代模型政策，來克服距離和缺乏本地服務(wù)的問題。包括飛進飛出(fly—in fly—out)、中心輻射的護理模式(huband—spoke models of care)和遠程醫(yī)療。但是在政策制定時仍存在重大的挑戰(zhàn)，即確定哪些服務(wù)最好提供本地服務(wù)，哪些可以通過遠程醫(yī)療或類似的方式提供。
1.3 經(jīng)濟承受能力 經(jīng)濟承受能力是指患者支付自己需求的醫(yī)療總費用的能力，包括預付款和間成本。間接成本包括患病過程中工作能力的減退、病假等損失的工資、機會，不合理或過多的交通費用、等待時間等成本。經(jīng)濟承受能力對部分患者來說是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的一個重要障礙，用有限的資源負擔初級衛(wèi)生保健的成本。在澳大利亞，弱勢群體包括沒有醫(yī)療保險的個人、需要頻繁和復雜的初級衛(wèi)生保健服務(wù)磋商的患者、需要初級衛(wèi)生保健服務(wù)沒有醫(yī)保報銷的患者、需要昂貴的或多種藥物的患者、艾滋病患者、需要支付高額的前期費用的患者、孤立的必須長途跋涉才能獲得衛(wèi)生服務(wù)的患者、土著澳大利亞人。農(nóng)村人口生活貧窮，衛(wèi)生資源少，相比城市人群面臨更高的自付費用和較差的健康狀況，對初級衛(wèi)生保健政策設(shè)計考慮其經(jīng)濟承受能力特別重要。
1.4 及時性 及時性涉及在時間框架內(nèi)在何種程度上尋求、提供和接受初級衛(wèi)生保健服務(wù)是實現(xiàn)患者健康最佳結(jié)果，是指相對于迫切需要的初級衛(wèi)生保健，衛(wèi)生保健提供者和醫(yī)療保健消費者之間的時間間隔程度。及時性維度主要考慮哪些人群需要周期性的初級衛(wèi)生保健服務(wù)；哪些最迫切地需要初級衛(wèi)生服務(wù)；哪些更可能面臨接受治療的時間延遲，包括農(nóng)村和偏遠地區(qū)的人群可能由于交通造成延誤時間的發(fā)生等問題[9]。
1.5 可接受性 可接受性涉及患者對其自身健康情況和醫(yī)療服務(wù)提供者特點(如年齡、性別、宗教、種族、文化)的態(tài)度和信念。這些態(tài)度和信念與患者的社會背景和文化背景有緊密的聯(lián)系，農(nóng)村與城市的患者有明顯不同。此外，可接受性也包括醫(yī)療服務(wù)提供者對客戶健康和個人特征的態(tài)度。社會和文化態(tài)度體現(xiàn)在不同層次衛(wèi)生系統(tǒng)的臨床醫(yī)生，或衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生系統(tǒng)的組織方式，患者對初級衛(wèi)生系統(tǒng)的排斥或接受程度。初級衛(wèi)生系統(tǒng)滿足患者社會文化需求的程度是政策制定者需要解決的一個關(guān)鍵問題。通?？山邮苄允欠浅Ｖ匾模l(wèi)生服務(wù)供應(yīng)商和消費者之間的信念和態(tài)度可能由于不同的種族，文化或宗教背景有很大差距。有時，患者缺乏可選擇的醫(yī)生，例如，患者強烈希望女性醫(yī)生為其診療，但只有男性醫(yī)生可用?？山邮苄詫Π拇罄麃喭林?、農(nóng)村和偏遠地區(qū)的患者更為重要，因為醫(yī)療資源的選擇有限，農(nóng)村和偏遠地區(qū)的初級衛(wèi)生保健醫(yī)生是海外培訓醫(yī)生的比例更高[10]。
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2 提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的政策
澳大利亞解決可用性的主要政策是初級衛(wèi)生保健體系專注于發(fā)展基礎(chǔ)設(shè)施，并擴大參與初級衛(wèi)生保健的人群，通過技術(shù)移民和提高醫(yī)學生實習人數(shù)增加衛(wèi)生人力資源。對地理障礙問題的解決主要是通過醫(yī)療資源分布、引入間歇服務(wù)替代模型，如飛進飛出服務(wù)、中心輻射的護理模式及遠程醫(yī)療計劃。主要通過醫(yī)療保險計劃(Medicare Benefits Schedule，MBS)，藥物福利計劃(Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS)和在較小程度上通過藥物和擴展醫(yī)療保險安全網(wǎng)解決醫(yī)療成本可負擔性的問題。但是國家政策的MBS報銷與患者的支付能力是有限的，而且沒有設(shè)置醫(yī)療服務(wù)價格閾值。藥物的好處是與患者支付能力掛鉤，覆蓋有限范圍的醫(yī)藥產(chǎn)品，讓患者負擔PBS以外藥品的費，患者支付成本一旦達到安全網(wǎng)閾值將給予費用補償，但農(nóng)村患者醫(yī)療的間接成本也很明顯，特別是交通費用，但這方面還沒有對應(yīng)政策。時效性是在初級衛(wèi)生保健國家政策層面公認的患者需要及時的護理和醫(yī)療建議。國家政策目標規(guī)定正常工作時間外提供及時的急救服務(wù)，個人健康服務(wù)大多依據(jù)需求的緊迫性評估來調(diào)整預約時間。此外為提高可接受性還有一些國家層面的政策，通過資助文化意識計劃，增加少數(shù)族裔衛(wèi)生資源。社區(qū)參與的結(jié)構(gòu)也被用于提高社區(qū)參與和加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可接受性，最明顯的是在土著社區(qū)的健康服務(wù)控制，其中許多都有很高的接受度。通過增強健康意識提高初級衛(wèi)生保健的政策，主要期望給患者提供更好的信息，包括全國范圍內(nèi)免費提供電話口譯服務(wù)，幫助醫(yī)生與患者協(xié)商等。
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