越南醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展與改革概述

來源：絲路印象 2024-07-19 17:33:59 瀏覽：1880 收藏

    越南同我國一樣，也是社會(huì)主義國家，同樣經(jīng)歷了由社會(huì)主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的過渡和轉(zhuǎn)變，但起步晚于我國。20世紀(jì)80年代中期，越南爆發(fā)了巨大的經(jīng)濟(jì)危機(jī)，全國70%的人口生活在貧困之中。自1986年越南經(jīng)歷了社會(huì)經(jīng)濟(jì)改革以來，經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展。開展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)后，城鄉(xiāng)居民的生活水平有很大改善，但貧富之間的差異卻逐漸加大?！伴_放”的經(jīng)濟(jì)對(duì)國家的各個(gè)方面都產(chǎn)生了很大的影響，同樣，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生制度也有很大的影響。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展在一定程度上改善了國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和公民的身體健康條件，同時(shí)，也帶來了一系列諸如工作事故、環(huán)境破壞、城市迅速發(fā)展和童工的風(fēng)險(xiǎn)等潛在的健康隱患及醫(yī)藥費(fèi)過高、個(gè)人支付比例增大，看病困難、治療遲緩、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善等醫(yī)療衛(wèi)生方面的問題。越南政府針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的問題和面臨的挑戰(zhàn)，采取了積極的應(yīng)對(duì)措施，進(jìn)行了一系列醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，并取得了初步的成果。

    1、越南的醫(yī)療衛(wèi)生體制

    1.1    醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制

    越南國家醫(yī)療衛(wèi)生行政管理制度由國家、省、地方和公社四個(gè)等級(jí)組成，每個(gè)等級(jí)都由人民委員會(huì)和共產(chǎn)黨負(fù)責(zé)管理。國家中央政府是最高級(jí)別，公社是最低級(jí)別。上述國家級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政管理包括衛(wèi)生部和國家級(jí)醫(yī)院；省級(jí)包括省衛(wèi)生廳和省級(jí)醫(yī)院；地方級(jí)包括地方醫(yī)療衛(wèi)生中心和地方醫(yī)院；公社級(jí)主要指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[1]。同樣，越南的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也分為四個(gè)層面：在國家層面，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)衛(wèi)生法律和政策的制定；在省和地方層面，直接受國家和衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)；衛(wèi)生部通過省、市和區(qū)級(jí)衛(wèi)生部門對(duì)公立和私立衛(wèi)生部門職業(yè)管理負(fù)責(zé)。越南的行政管理采取中央集權(quán)制，由中央政府統(tǒng)一組織、管理和操作。通過近幾年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，相當(dāng)一部分管理實(shí)行分權(quán)體制，當(dāng)?shù)卣块T相應(yīng)地有了一定的權(quán)限。

    1.2    醫(yī)療衛(wèi)生部門的管理

    越南大部分的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都是政府部門。國家中心醫(yī)院附屬于醫(yī)學(xué)院，負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育，中心醫(yī)院配備?？漆t(yī)生和現(xiàn)代設(shè)備；省級(jí)醫(yī)院接受和治療下級(jí)醫(yī)院無法醫(yī)治的患者即轉(zhuǎn)院患者，省級(jí)和中心醫(yī)療保健服務(wù)還負(fù)責(zé)員工的預(yù)防醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和藥品的生產(chǎn)；地方級(jí)醫(yī)院提供二級(jí)服務(wù)，接受普通疾病患者進(jìn)行基本的治療，還承擔(dān)緊急醫(yī)療服務(wù)，也有像兒童免疫和公共衛(wèi)生監(jiān)管等預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)；公社衛(wèi)生所主要接待門診病人和預(yù)防護(hù)理。除此之外，還設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科、肺結(jié)核和麻風(fēng)病等專門醫(yī)院。1997年，省級(jí)醫(yī)院可接納35萬人就診，提供300到800張床位；地方醫(yī)院可接納12.5萬人就診，提供100到300張床位。社區(qū)診所為門診病人提供醫(yī)療服務(wù)，包括內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、眼科、急診和牙科診所。社區(qū)門診作為轉(zhuǎn)診病人中心為社區(qū)保健站起著中轉(zhuǎn)站的作用。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通常被派往鄉(xiāng)村，主要提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，這些人在當(dāng)?shù)亟邮軒讉€(gè)月的培訓(xùn)后，被每個(gè)公社的生產(chǎn)隊(duì)雇傭，開展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)后，生產(chǎn)隊(duì)都被解散了，也就不能維持當(dāng)?shù)氐尼t(yī)護(hù)人員體系，因而大部分的醫(yī)護(hù)人員返回務(wù)農(nóng)。

    公社保健站在為居民提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)方面起著不可忽視的作用。在20世紀(jì)50年代早期，越南通過公社醫(yī)療保健中心為公民提供基本的初級(jí)和預(yù)防保健護(hù)理。越南公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展良好，覆蓋廣大的農(nóng)村。公社醫(yī)療保健中心從北方開始建立，到1975年戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束，擴(kuò)展到南方。大部分公社都有保健站，配備經(jīng)過3年培訓(xùn)的助理醫(yī)生。從1987年開始，越南政府就為公社醫(yī)療保健工作者資助工資，到1993年，每個(gè)公社都有很多醫(yī)療保健工作者被國家雇用。到1997年，覆蓋全國99%的公社主要還是初級(jí)護(hù)理，包括預(yù)防和治病服務(wù)。在保健站，農(nóng)民常常接觸這類的醫(yī)療體系，如果病情超出保健站醫(yī)治的范圍，病人被送往診所，保健站的工作人員是輔助醫(yī)療人員。

    1.3    醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入

    有關(guān)醫(yī)療保健的各項(xiàng)規(guī)定和籌措資金問題一直是各個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革關(guān)注的焦點(diǎn)。越南在財(cái)政籌措體制上采取的措施是：政府籌措預(yù)防項(xiàng)目和衛(wèi)生設(shè)備的費(fèi)用，公社籌措公社衛(wèi)生和護(hù)士的經(jīng)費(fèi)。越南醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主要采取政府投入，當(dāng)?shù)刭Y助，國際組織和其他國家援助的方式。作為一個(gè)社會(huì)主義國家，越南最初實(shí)行的是免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，但是面對(duì)經(jīng)濟(jì)危機(jī)，1989年，越南政府采取“滑動(dòng)費(fèi)率”制度，即醫(yī)院的床位分為兩類：一類由患者支付費(fèi)用，主要針對(duì)相對(duì)富裕的人群；第二類主要是免費(fèi)或低收費(fèi)，主要針對(duì)窮人，結(jié)核病、性病、麻風(fēng)病、職業(yè)病和接種疫苗是免費(fèi)的。從1989年開始，越南政府采取措施籌措資金和支持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。1995年1月，為了確保醫(yī)療服務(wù)的資金來源，越南政府開始啟動(dòng)新的社會(huì)安全計(jì)劃。公共部門或授權(quán)公司的雇員捐贈(zèng)工資的5%，雇主捐獻(xiàn)每個(gè)雇員工資的15%作為資金。盡管政府和社會(huì)保險(xiǎn)融資在增加，但是越南醫(yī)療保險(xiǎn)體制主要依賴于私人資金。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)：2000年，私人融資占總經(jīng)費(fèi)的70%，到了2007年下降到61%。

    1.4    醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)人力資源

    越南醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)與發(fā)達(dá)國家?guī)缀跸嗤?，例外的是通過短期教育培養(yǎng)出的輔助醫(yī)療專業(yè)人員，盡管這些人員主要在初級(jí)醫(yī)療保健站工作，但因他們的知識(shí)和技能有限，已不能滿足當(dāng)今的需要。2011年，越南衛(wèi)生部公布一項(xiàng)2005年的調(diào)查顯示，只有23%的醫(yī)院管理人員接受過管理培訓(xùn)，缺乏有效管理技能是顯而易見的。越南的1816項(xiàng)決議要求高水平醫(yī)院的醫(yī)生和職員輪流到低水平醫(yī)院去支持和幫助他們改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)行醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和技術(shù)支持。

    2、越南的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

    1986 年，越南政府宣布一系列的革新政策，這不僅標(biāo)志著越南從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變，也使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)快速商業(yè)化。

    2.1    私人行醫(yī)和藥物零售合法化

    自1988年起，越南政府允許私人診所成立。私人診所醫(yī)生要有足夠的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，并得到當(dāng)?shù)卣呐鷾?zhǔn)。自此，公立醫(yī)院的醫(yī)生可以在工作之余有自己的診所。截止到2008年，越南已有83所私立醫(yī)院，3萬個(gè)私人診所，9000個(gè)私人藥房。1989年，越南衛(wèi)生部在公共服務(wù)上進(jìn)行了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革，此次改革規(guī)定服務(wù)項(xiàng)目和藥費(fèi)適用于公共服務(wù)，而預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目和治療服務(wù)繼續(xù)免費(fèi)；允許私人行醫(yī)和藥物零售合法化也很快得到廣泛普及，主要是針對(duì)小診所和藥品批發(fā)店。根據(jù)2009年越南衛(wèi)生部的調(diào)查顯示：住院患者中的1/3和貧困患者的2/3不得不借錢支付他們的醫(yī)療保健需要，表明越南醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)覆蓋的不全面和不充分。據(jù)2010年越南官方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：2010年個(gè)人支付醫(yī)療保健費(fèi)用占80%，2008年占52%，表明家庭直接支付比例急劇下降，部分原因是公立和國家醫(yī)療開銷增加，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)的增加。國家醫(yī)療衛(wèi)生保健的預(yù)算占國家公共支出的比例由2002年的4.8%增長(zhǎng)到2008年的10.2%，表明了越南醫(yī)療衛(wèi)生保健已朝著良性趨勢(shì)發(fā)展。

    2.2    啟動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)方案

    1992年，為了消除私有化帶來的負(fù)面影響，同時(shí)，為緩解醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)資金短缺的現(xiàn)狀，越南在全國啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)為醫(yī)療保健籌集資金，為財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)提供保護(hù)機(jī)制。此次醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面廣，范圍擴(kuò)大到全民。1993年，越南創(chuàng)立醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，越南政府把醫(yī)療保險(xiǎn)不僅當(dāng)做促進(jìn)醫(yī)療保健服務(wù)公平使用的重要策略，而且把其發(fā)展成支撐醫(yī)療保健籌措資金的長(zhǎng)遠(yuǎn)手段。越南政府為政府職工和正式部門的員工實(shí)行義務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)，而自愿醫(yī)療保險(xiǎn)方案針對(duì)非正式和農(nóng)業(yè)部門。越南國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括兩部分：強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)，二者都由中央政府制定和管理。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)于1992年啟動(dòng)，包含門診和住院治療，主要針對(duì)在職和退休的公務(wù)員、國企職員、超過10人以上雇員的大型私企的職員；自由職業(yè)者和務(wù)農(nóng)人員參加自愿醫(yī)療保險(xiǎn)或采取用戶支付醫(yī)療保健費(fèi)用，直到1996年，越南全國只有幾個(gè)省有參加自愿醫(yī)療保險(xiǎn)的成員。擴(kuò)大自愿醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面對(duì)于維持這種醫(yī)療保險(xiǎn)體制是至關(guān)重要的，1997年，雖然越南幾個(gè)省份曾因財(cái)政問題一度終止自愿醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的銷售，但是越南政府還是積極爭(zhēng)取，采取措施擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，目標(biāo)群體主要針對(duì)城鄉(xiāng)地區(qū)低收入和貧困人口、強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭成員和學(xué)收入；約5%的人口參加自愿醫(yī)療保險(xiǎn)。到2008年，越南大約一半以上的人口參加了保險(xiǎn)，占醫(yī)療保險(xiǎn)總支出的17.6%，包括正式錄用的員工、窮人、學(xué)生和6歲以下的兒童。越南醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革主要針對(duì)目標(biāo)群體覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)療保健質(zhì)量的提高，醫(yī)療費(fèi)用支付方案的進(jìn)一步調(diào)整和加強(qiáng)醫(yī)療保健管理體制。

    2.3    政府資助和補(bǔ)貼項(xiàng)目

    越南政府除了實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制外，還頒布了相應(yīng)的決議和法令以確保醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，采取有效措施幫助貧困人口。1994年發(fā)布的95號(hào)法令（De?cree95）規(guī)定窮人可以接受免費(fèi)醫(yī)療待遇，當(dāng)時(shí)目標(biāo)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率幾乎是100%，但是因?yàn)檎疅o法提供額外的資金致使醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)施和資金出現(xiàn)問題。2002年，在越南中央政府的大力支持下，政府139決議在每個(gè)省建立一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)方案，稱作“貧困人口醫(yī)療保險(xiǎn)基金”，這一方案目標(biāo)群體針對(duì)低收入人口，基本保障了貧困人口就醫(yī)的問題，使醫(yī)療衛(wèi)生體制逐步得到完善。與以往政策相比，政府139決議得到中央政府的財(cái)政支持，同時(shí)，中央政府補(bǔ)貼數(shù)目增加。2003年，越南政府啟動(dòng)為窮人發(fā)放醫(yī)療卡資金項(xiàng)目，這個(gè)項(xiàng)目因?yàn)榘l(fā)放保險(xiǎn)卡和說服提供者為持卡人提供服務(wù)方面遇到困難，只起到了緩解作用。2007年，越南政府不再給自愿醫(yī)療保險(xiǎn)的人群補(bǔ)貼。到了2009年，越南個(gè)人支付比例占保健總費(fèi)用的55.24%，與其他國家相比，所占比例也是最高之一。2009年，62號(hào)法令生效，該法令規(guī)定：政府安全部門人員、老兵和6歲以下的孩子享受100%補(bǔ)貼；領(lǐng)養(yǎng)老金者、窮人和少數(shù)民族享受95%補(bǔ)貼；其他被保險(xiǎn)人只享受80%的補(bǔ)貼。自1992年以來，越南醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率明顯增長(zhǎng)。1993年醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率只有5.4%，到了2010年增長(zhǎng)到59.64%，并且預(yù)計(jì)還要繼續(xù)增長(zhǎng)，2015年的目標(biāo)是全民覆蓋。目前，越南醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已初見成效，并朝著良性方向發(fā)展，取得了階段性的成果。

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