意大利醫(yī)療保障體系與醫(yī)療成本管理策略及啟示

來源：絲路印象 2024-07-19 17:33:59 瀏覽：1342 收藏

    意大利醫(yī)療保障體系被認(rèn)為是世界上先進(jìn)的醫(yī)保體系之一，其在醫(yī)療保障制度建設(shè)和國(guó)民健康水平改善等方面卓有成效。2019年3月至5月，筆者赴意大利錫耶納大學(xué)醫(yī)院研修，本文通過實(shí)地調(diào)研、專家訪談與文獻(xiàn)研究相結(jié)合的研究方法，對(duì)意大利醫(yī)療保障體系及其醫(yī)療成本管理策略進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以期為進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療保障體系，加強(qiáng)醫(yī)療成本管理提供有益借鑒。

    1、意大利醫(yī)療保障體系概況

    意大利國(guó)家醫(yī)療保障體系(SSN)于1978年正式建立，是歐洲繼英國(guó)以后首個(gè)實(shí)現(xiàn)國(guó)家統(tǒng)一公共醫(yī)療服務(wù)體系的國(guó)家。2018年度數(shù)據(jù)顯示，意大利男性、女性預(yù)期平均壽命分別為80.8歲、85.2歲，在世界衛(wèi)生組織(WHO)開展的191個(gè)成員國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效排名中位列第二，僅次于法國(guó)。

    1.1    醫(yī)療保障體系健全

    意大利醫(yī)療保障體系覆蓋全面，包括：疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生、初級(jí)衛(wèi)生保健、門診治療、藥學(xué)服務(wù)、住院治療、慢性病與康復(fù)治療等，為患者提供了全方位、不間斷的醫(yī)療保障服務(wù)。

    意大利醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自上而下劃分為三個(gè)層級(jí)：國(guó)家(nationallevel)—大區(qū)(regionallevel)—地方(AOU/AUSLlevel)。2001年起，意大利20個(gè)大區(qū)在國(guó)家統(tǒng)一管理基礎(chǔ)上實(shí)行區(qū)域醫(yī)療自治與預(yù)算平衡模式，不同大區(qū)采取不同的醫(yī)療服務(wù)保障模式。SSN通過公共資源、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定國(guó)家健康計(jì)劃(PSN)，以確保居民醫(yī)療水平達(dá)到公平、可及和基本統(tǒng)一。

    錫耶納大學(xué)醫(yī)院所處的意大利中部托斯卡納大區(qū)，醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量良好，綜合評(píng)價(jià)穩(wěn)居全意大利前兩位。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根據(jù)居民數(shù)量和流行病學(xué)情況得到政府全額撥款，大學(xué)醫(yī)院不直接得到撥款。當(dāng)?shù)馗鶕?jù)地域和人口分布設(shè)置三個(gè)地區(qū)衛(wèi)生局(AUSL)、四所大學(xué)附屬醫(yī)院為中心的醫(yī)療區(qū)(AOU)，以及若干二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院，各級(jí)醫(yī)院之間分工合作，患者信息共享。大學(xué)醫(yī)院(AOU)與地方保健單位(AUSL)定位明確，各司其職，AOU負(fù)責(zé)復(fù)雜和高水平病例處置，以及援助、教學(xué)、研究等任務(wù)，以住院服務(wù)與急診急救為主；AUSL負(fù)責(zé)慢性病照護(hù)、腫瘤篩查、預(yù)防計(jì)劃、社會(huì)健康援助、地區(qū)活動(dòng)等，技術(shù)含量相對(duì)低，包括家庭醫(yī)生、多功能門診部、急性/慢性康復(fù)中心、老年人慢性病中心、社區(qū)醫(yī)院、臨終關(guān)懷病房、植物人康復(fù)病房、118緊急調(diào)度中心等多個(gè)機(jī)構(gòu)。

    1.2    嚴(yán)格遵循分級(jí)診療

    意大利遵循分級(jí)診療模式，擁有以家庭醫(yī)生門診為單位、社區(qū)醫(yī)療為基礎(chǔ)、醫(yī)院醫(yī)療為最后保障的醫(yī)療保障框架體系。充足合理的機(jī)構(gòu)設(shè)置與資源配置，確?；颊攉@得全方位、不間斷的醫(yī)療保障服務(wù)。家庭醫(yī)生制度：家庭醫(yī)生(GP)及兒科醫(yī)生(PLS)扮演了健康守門人的角色。在意大利，患者必須先尋求GP就診，由GP根據(jù)病情開具轉(zhuǎn)診或住院建議或檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)單，由患者自行選擇到當(dāng)?shù)亻T診部或到大學(xué)附屬醫(yī)院就診，就診時(shí)需攜帶電子健康卡并提前預(yù)約。大多數(shù)患者也非常支持這項(xiàng)制度安排，會(huì)根據(jù)家庭醫(yī)生的建議理性選擇到適合的醫(yī)院就診，而不是盲目涌向大醫(yī)院。

    普通門診：意大利實(shí)行先全科、后?？频娜A(yù)約制。大醫(yī)院門診管理中心根據(jù)患者預(yù)約量，并結(jié)合病種的發(fā)病率、診療需求等科學(xué)安排預(yù)約門診數(shù)，保障患者有序就醫(yī)，并合理安排醫(yī)護(hù)人員。

    急診：在意大利，若患者病情緊急，可直接到大醫(yī)院急診科就醫(yī)，需要付掛號(hào)費(fèi)(根據(jù)居民經(jīng)濟(jì)情況確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))。急診科采取顏色分診代碼，紅、黃、藍(lán)、綠、白五個(gè)顏色分別代表從緊急到非緊急程度及不同等候時(shí)限，如紅色代碼表示非常關(guān)鍵，危及生命，最優(yōu)先處理，立即處理；黃色代碼表示中等危險(xiǎn)，有惡化風(fēng)險(xiǎn)，可能危及生命，15分鐘內(nèi)處理：若患者由醫(yī)護(hù)人員評(píng)估的分診代碼為藍(lán)色、綠色、白色(病情非緊急)，則需支付少量費(fèi)用，但如果患者就診超出規(guī)定等待時(shí)間，醫(yī)院就要替患者承擔(dān)這筆費(fèi)用。通過多種舉措，有效減少了“非急診或假急診”患者數(shù)量，真正保證急診的“急優(yōu)先”功能，防止人滿為患，保證綠色通道暢通。

    住院與出院轉(zhuǎn)歸：在意大利，大學(xué)附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)復(fù)雜和高水平病例處置，住院或手術(shù)采取預(yù)約制度，保證醫(yī)療資源的有效充分利用。對(duì)于住院患者，醫(yī)生會(huì)嚴(yán)格按照DRG規(guī)定的住院日、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療，及時(shí)將病情好轉(zhuǎn)或痊愈的病人安排出院，病人不得拒絕出院；如仍需后續(xù)康復(fù)治療的，醫(yī)生可通過“醫(yī)院—地區(qū)聯(lián)系機(jī)構(gòu)(ACOT)”與地區(qū)保健單位聯(lián)系，根據(jù)病情評(píng)估選擇轉(zhuǎn)歸路徑。

    2、意大利醫(yī)療成本管控策略

    近年來，快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用支出給意大利政府帶來較大壓力。以2015年為例，意大利政府醫(yī)療費(fèi)用支出1100億歐元(人均1817歐元)，約占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總支出的77.2%，較2014年增長(zhǎng)0.8%，而GDP增幅呈下降趨勢(shì)(-0.4%)，醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP的比例也是逐年上升。為此，意大利政府采取多種措施控制醫(yī)療成本，并取得一定成效。具體做法如下：

    2.1    嚴(yán)格的藥品管控機(jī)制

    意大利建立了嚴(yán)格的藥品管控體系，專門的藥品管理機(jī)構(gòu)(藥物署)集藥品定價(jià)和報(bào)銷決策為一體，在新藥定價(jià)、報(bào)銷政策、臨床使用、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估等方面實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品費(fèi)用的嚴(yán)格管控，建立了詳細(xì)的藥品分類體系與共付制。共付制具體而言，指所覆蓋的藥品分為A、B、C、H等4類：A類指基本用藥和慢性病用藥，患者只需支付很少費(fèi)用；B類指滿足患者主要治療需求的用藥，患者負(fù)擔(dān)50%藥費(fèi)；C類指所有其他藥品，包括尚無臨床資料證明其確切療效的藥物、比A類更貴的用藥、用于治療不嚴(yán)重的或是醫(yī)療費(fèi)用較低疾病的用藥、不需要處方的藥品，該類藥品費(fèi)用由患者全額負(fù)擔(dān)；H類指僅由醫(yī)院提供的藥品，住院病人藥費(fèi)可全免。實(shí)踐證明，共付制取得了十分有效的控制醫(yī)療成本的效果，政府醫(yī)療費(fèi)用支出尤其是藥費(fèi)有所下降。為進(jìn)一步控制藥品費(fèi)用增速，2011年起，藥物署同時(shí)考慮意大利國(guó)內(nèi)及歐洲其他國(guó)家同類仿制藥品價(jià)格，制定參考定價(jià)系統(tǒng)。新政策的實(shí)施每年節(jié)省6億歐元左右的藥物費(fèi)用支出。

    2.2    密切的監(jiān)管評(píng)價(jià)系統(tǒng)

2.2.1 面向家庭醫(yī)生的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。對(duì)家庭醫(yī)生的支付方式直接影響其供給行為，對(duì)服務(wù)提供數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、服務(wù)效率、公平及結(jié)果產(chǎn)出等產(chǎn)生重要的影響。在意大利，每1000—1500名居民配備一名家庭醫(yī)生，全國(guó)有數(shù)百萬家庭醫(yī)生，既扮演了健康守門人的重要職責(zé)，也擔(dān)負(fù)了醫(yī)療支出的首道閘門。目前，意大利政府對(duì)家庭醫(yī)生主要采取按人頭與績(jī)效相結(jié)合的付費(fèi)方式，在控制其醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上，激勵(lì)其提供服務(wù)的積極性，促進(jìn)其服務(wù)質(zhì)量的提高。同時(shí)，根據(jù)地區(qū)居民服務(wù)量、年齡結(jié)構(gòu)、疾病特點(diǎn)等因素，每年對(duì)家庭醫(yī)生設(shè)定藥品預(yù)算額度，對(duì)藥品處方的使用進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定；每月向家庭醫(yī)生發(fā)送藥品處方分析報(bào)告，及時(shí)反饋預(yù)算運(yùn)行情況，督促家庭醫(yī)生嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用不合理上漲，確保成本控制與預(yù)算平衡。

圖1 意大利績(jī)效評(píng)價(jià)靶向圖示意

圖1 意大利績(jī)效評(píng)價(jià)靶向圖示意

    2.2.2    面向成本中心的DRG支付模式。意大利對(duì)醫(yī)院住院及單病種采取DRG支付模式，涵蓋了25個(gè)MDC組(主要診斷分類，MajorDiagnosticCategory)、579個(gè)DRG組，每個(gè)DRG組都有明確的支付標(biāo)準(zhǔn)(含住院＜2天的支付標(biāo)準(zhǔn))、最長(zhǎng)住院日、超最長(zhǎng)住院日每日支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定。一方面，醫(yī)院DRG管理機(jī)構(gòu)需對(duì)出院病案嚴(yán)格審核，確保編碼與入組的準(zhǔn)確性、合規(guī)性，政府要求相關(guān)信息必須同步報(bào)送并接受定期抽查，一旦核實(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情與上報(bào)的DRG分組不一致，該筆費(fèi)用將被拒付；另一方面，為確保DRG支付效果，醫(yī)院自上而下建立了基于DRG為成本管控單位的“醫(yī)院—科室—責(zé)任單元—成本中心(診療組)”四級(jí)成本預(yù)算監(jiān)督體系，數(shù)據(jù)分析與控制管理部門負(fù)責(zé)總預(yù)算編制及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況分析，監(jiān)控各成本中心住院人次、手術(shù)例數(shù)、術(shù)前等待時(shí)間、搶救時(shí)間、DRG病例系數(shù)、成本費(fèi)用等醫(yī)療運(yùn)營(yíng)關(guān)鍵指標(biāo)，定期向醫(yī)院各個(gè)成本中心發(fā)布成本分析報(bào)告并將各組DRG費(fèi)用情況進(jìn)行排名公布，對(duì)成本控制不佳的要求其反饋合理解釋并加以改進(jìn)。

    此外，醫(yī)院嚴(yán)格按照DRG住院日標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，一般在患者入院后醫(yī)生即需在醫(yī)院信息系統(tǒng)里制定病人預(yù)計(jì)出院日期，如果不能按計(jì)劃出院必須說明原因，然后重新制定預(yù)計(jì)出院日期；如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的外科預(yù)住院日長(zhǎng)則需對(duì)外科入院路徑進(jìn)行分析，并與地區(qū)保健機(jī)構(gòu)保持密切溝通，讓地區(qū)保健機(jī)構(gòu)做好各項(xiàng)檢查再安排住院，從而縮短外科的住院天數(shù)，合理配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。通過信息系統(tǒng)密切監(jiān)控以及不同層級(jí)醫(yī)院之間的有效溝通，確保了醫(yī)療資源的高效配置。

    2.2.3    面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)。意大利醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)行績(jī)效一直處于世界前列，國(guó)家對(duì)各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有監(jiān)管又有評(píng)價(jià)。托斯卡納大區(qū)委托意大利圣安娜大學(xué)，并聯(lián)合組建管理與健康系作為專業(yè)第三方參與醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)體系源于平衡計(jì)分卡法并進(jìn)行了創(chuàng)新，形成基于多維度的區(qū)域醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，涵蓋人口健康狀況、地區(qū)策略評(píng)價(jià)、衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)、患者滿意度、員工滿意度、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評(píng)價(jià)等6個(gè)維度、50個(gè)主指標(biāo)和130個(gè)分指標(biāo)，如人均醫(yī)療費(fèi)用、住院率、藥物支出控制、藥物處方有效性等指標(biāo)均被納入了該評(píng)價(jià)體系。每項(xiàng)指標(biāo)無及格線也無滿分，而是將全部醫(yī)院?jiǎn)雾?xiàng)得分進(jìn)行排列分布到一個(gè)靶向圖上(見圖1)，每家醫(yī)院可清晰了解自己某項(xiàng)指標(biāo)在大區(qū)的位置，評(píng)價(jià)結(jié)果與次年預(yù)算掛鉤。政府規(guī)定了嚴(yán)格的問責(zé)機(jī)制，如果各醫(yī)療局或大學(xué)醫(yī)院不能維持收支平衡，負(fù)責(zé)人會(huì)被嚴(yán)格追責(zé)。

    3、對(duì)我國(guó)的啟示

    3.1    夯實(shí)家庭醫(yī)生制度推動(dòng)分級(jí)診療

    國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，家庭醫(yī)生制度是低成本、高效率的醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)。同時(shí)實(shí)踐也表明，需建立起科學(xué)合理的家庭醫(yī)生支付與評(píng)價(jià)制度。

    20世紀(jì)以來，歐洲各國(guó)圍繞控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)、提高全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和效率、提高整體運(yùn)行效率和服務(wù)公平性等方面進(jìn)行了持續(xù)性的全科醫(yī)生支付方式改革?；旌现Ц斗绞匠蔀閲?guó)際上家庭醫(yī)生支付方式改革的發(fā)展方向。實(shí)行多種支付方式并行、固定支付和靈活支付方式相結(jié)合的付費(fèi)方式，能更好地激勵(lì)家庭醫(yī)生的積極性，監(jiān)督與約束其診療服務(wù)行為，同時(shí)達(dá)到提高其服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療服務(wù)成本的綜合作用。

    3.2    開展病種成本管控與精細(xì)化管理

    鑒于績(jī)效評(píng)價(jià)與成本預(yù)算管控目標(biāo)，意大利錫耶納醫(yī)院建立了基于DRG為成本管控單位的“醫(yī)院—科室—責(zé)任單元—成本中心(診療組)”四級(jí)成本預(yù)算監(jiān)督體系，以及成立了數(shù)據(jù)中心與管理控制辦公室，專職對(duì)DRG成本運(yùn)行情況進(jìn)行密切監(jiān)控、評(píng)價(jià)分析、反饋整改，通過編織密集的成本管控網(wǎng)絡(luò)，并運(yùn)用PDCA(即計(jì)劃plan、執(zhí)行do、檢查check、處理action)、精益管理工具，促成臨床科室有效控費(fèi)并持續(xù)改進(jìn)，從而提升了醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)效果。

    近年來，我國(guó)全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。當(dāng)前，按病種付費(fèi)已在部分省市落地，但政策推行初期仍存在諸多問題，如歷史病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量存在一定缺陷；基于歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算而不是基于病種成本核算導(dǎo)致費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不盡合理；僅以出院第一診斷為病種分組依據(jù)，而未考慮患者合并癥并發(fā)癥以及個(gè)體差異；不能區(qū)分不同病例醫(yī)療資源消耗的不同，等等。因此，應(yīng)盡快建立基于成本核算的病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)藥品及耗材成本管控機(jī)制，推行臨床路徑管理，有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程精細(xì)化管控評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

    3.3    完善績(jī)效評(píng)價(jià)推動(dòng)醫(yī)院健康發(fā)展

    在世界范圍內(nèi)，績(jī)效評(píng)價(jià)被認(rèn)為是有效監(jiān)督和管理醫(yī)療保障體系的科學(xué)方法之一。醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)是優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率、滿意度和公平性，降低醫(yī)療成本的助推器。意大利托斯卡納地區(qū)自2001年啟動(dòng)的區(qū)域醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)取得了良好成效，逐步被意大利超過一半的地區(qū)推廣應(yīng)用。該系統(tǒng)主要有三個(gè)特點(diǎn)：一是由具有多學(xué)科背景、勝任績(jī)效評(píng)價(jià)能力的第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)作為評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)；二是建立了公開透明的基于平衡計(jì)分卡、多維的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于績(jī)效工資與榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)；三是評(píng)價(jià)法律法規(guī)健全，評(píng)價(jià)程序與監(jiān)督管理嚴(yán)謹(jǐn)。近年來，我國(guó)在部分省市試點(diǎn)推行公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)，2019年初啟動(dòng)了全國(guó)范圍公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)，政策推行初期，可借鑒意大利的做法，從評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)、指標(biāo)體系、法規(guī)程序等方面逐步完善，不斷提升評(píng)價(jià)結(jié)果公信力、可比性以及實(shí)際應(yīng)用效果，建立醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)的長(zhǎng)效機(jī)制。

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